В статье изложены результаты применения препарата Мориамин Форте у пациентов с синдромом мальабсорбции с целью коррекции нарушенного всасывания в кишечнике питательных веществ.

Под синдромом мальабсорбции понимают комплекс расстройств, возникающий в результате нарушения всасывания нутриентов, витаминов и микроэлементов в тонкой кишке. В настоящее время этот термин включает в себя и синдром нарушенного пищеварения, поскольку различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания [2,4].

Кишечная пищеварительная недостаточность связана с нарушением одного из трех процессов: мальдигестии — нарушение переваривания пищевых веществ в просвете кишки (полостная мальдигестия) или щеточной кайме слизистой оболочки (мембранная мальдигестия), мальабсорбции — нарушение всасывания через кишечную стенку одного или нескольких основных пищевых компонентов вследствие врожденного или приобретенного снижения или полного отсутствия одного из них, мальассимиляции — термин, объединяющий мальабсорбцию и мальдигестию, что и определяет его использование в международной терминологии для характеристики как нарушений процессов расщепления основных компонентов пищи, так и всасывания кишечных продуктов их гидролиза [8,10].

Термин «синдром мальабсорбции» в настоящее время объединяет свыше 70 заболеваний и синдромов — экзокринная панкреатическая недостаточность (у больных хроническим панкреатитом, муковисцидозом и раком поджелудочной железы), заболевания печени, желчевыводящих путей (чаще всего в тех случаях, когда они сопровождаются нарушением выделения желчи), ахлоргидрия, постгастрорезекционный синдром, синдром короткой кишки (после резекции тонкой кишки), НЯК, болезнь Крона, целиакия, интерстциальные ферментопатии (лактазноая недостаточность), болезнь Уиппла, иммуподефицитные синдромы, инфекционные и паразитарные заболевания кишечника и др. [2,9,10].

Патогенетически нарушается полостное пищеварение при снижении активности ферментов тонкой кишки, например энтеропептидазы и дуоденазы. Изменения моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, структуры слизистой оболочки тонкой кишки, количества и качества пищи и активности ряда регуляторных пептидов — все это факторы, которые могут нарушать полостное пищеварение. Вследствие этого в организм в недостаточном количестве поступают продукты гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов. Вследствие нарушения структуры слизистой оболочки тонкой киши изменяется ее пассивная проницаемость, благодаря чему крупные макромолекулы могут проникать в субэпителиальные ткани, повышается вероятность функционального повреждения межклеточных связей. Недостаточное образование ферментов, расщепляющих белки, транспортных переносчиков конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку, может приводить к дефициту аминокислот и белковому голоданию организма [11,14,15]. Белок является основным строительным материалом всех без исключения тканей. Кроме пластической функции, белки выполняют каталитическую функцию (ферменты, в том числе внутриклеточные), регуляторную (гормоны), структурную (коллаген, включая кости, кожу, стенки сосудов, оболочки), сократительную (мышцы, миокард), транспортную (гемоглобин, миоглобин, липопротеины, транспортные белки), защитную (клетки иммунной системы, иммуноглобулины, интерферон и др.), белки, которые входят в состав клеточных мембран, информационную (большинство рецепторов – это белки), генетическую.

Расстройство процессов расщепления и всасывания липидов усиливает стеаторею. В нарушении всасывания жиров, которое изучено наиболее полно, существенную патогенетическую роль играют, помимо изменения слизистой оболочки и нарушения биоценоза кишечника, пониженная секреция панкреатической липазы и нарушение эмульгирования жиров желчными кислотами. Если преобладает избыточный рост бактерий, метаболизирующих желчные соли в неконьюгированные или нерастворимые соединения, развивается клиника мальабсорбции жира или диарея, вызванная желчными кислотами. Деконьюгированные желчные кислоты могут оказывать токсический повреждающий эффект на энтероциты, что нарушает ассимиляцию не только жиров, но и углеводов, а также белков. Барьерная функция кишечника предотвращает проникновение потенциально патогенной флоры в кровоток, однако нарушение этого барьера приводит к транслокации липополисахаридов, а иногда и целых бактерий в близлежащие лимфоузлы и кровь. В результате происходит активация всех основных клеточных функций, связанных с развитием фагоцитоза, синтез низкомолекулярных медиаторов воспаления, активация цитокинов [6,12,13].

Таким образом, страдает всасывание ряда ингредиентов, что обусловливает разнообразие клинических проявлений синдрома мальабсорбции.

В основе лечения синдрома мальабсорбции лежат два основных принципа: воздействие на течение основного заболевания, способствовавшего развитию этого синдрома, и коррекция нарушений процессов нарушенного всасывания в кишечнике [2].

Коррекция нарушений процессов нарушенного всасывания в кишечнике включает в себя соблюдение определенных диетических рекомендаций, назначение заместительной терапии, а также препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечника. «Главное — не ограничение рациона, а его коррекция с адекватным восполнением дефицита» [3]. Качество пищевого белка определяется наличием в нем полного набора и достаточного количества незаменимых аминокислот и определенным соотношением с заменимыми аминокислотами. При недостатке заменимых аминокислот на их синтез расходуются незаменимые. Однако современные данные свидетельствуют о том, что биосинтез заменимых аминокислот в количествах, полностью обеспечивающих потребности организма, невозможен. Дополнительное назначение препарата Мориамин Форте (комплекс аминокислот и витаминов) в лечении патологии пищеварительного тракта, приводящих к нарушению проницаемости кишечной стенки, является рациональной тактикой для обеспечения организма структурным материалом с целью повышения реактивности иммунокомпетентных органов и клеток, а также скорейшей регенерации слизистой оболочки кишечника [7,8].

Целью нашего исследования являлась оценка эффективности и переносимости лекарственного препарата Мориамин Форте (капсулы) в лечении пациентов с синдромом мальабсорбции.

Материалы и методы:

В исследовании приняли участие пациенты с синдромом мальабсорбции, которые были распределены на 2 группы: основую – 45 и контрольную – 45 человек. Обследование больных основной и контрольной групп осуществлялось по единой схеме: оценка жалоб по бальной системе, сбор анамнеза заболевания, проведение общеклинических (ОАК, ОАМ, копрограмма) и биохимического исследований, УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на дисбиоз, определение панкреатической эластазы, проведение теста на кишечную проницаемость.

Пациенты основной группы получали препарат Мориамин Форте (капсулы) по 2 капсулы 3 раза в день в течение 20 дней на фоне диетотерапии, препарат Креон (доза определялась индивидуально), спазмолитики по требованию.

Больным с синдромом мальабсорбции была показана диета с высоким содержанием белка (до 130 г в сутки). Напротив, содержание жиров в пищевом рационе пациентов (особенно при наличии стеатореи) было рекомендовано снизить до 40-50 гр. Способ приготовления пищи рекомендован с учетом нарушений процессов пищеварения.

Базисный рацион в комплексе лечения синдрома мальабсорбции:

• 1-й завтрак: салат из сезонных овощей, заправленных оливковым маслом и лимонным соком, омлет из двух яиц, чай, кофе или какао с молоком.

• 2-й завтрак: запеканка творожная или творог с курагой и яблоком.

• Обед: сельдь с растительным маслом и зеленым луком, суп-крем из брокколи, ризотто с курицей, отвар шиповника.

• Полдник: какао с молоком, шарлотка с яблоками.

• Ужин: запеченная морская рыба, картофельно-шпинатное пюре, кабачковые оладьи, чай с медом.

• На ночь: кисломолочный напиток с пробиотическими свойствами.

Пациенты контрольной группы получали в течение 20 дней только базовую терапию, включающую диету, при необходимости спазмолитики, ферментные препараты.

Результаты исследования.

Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью легкой степени диагностирован у 31 больного (68,8%). Хронический гастрит со сниженной кислотообразующей функцией желудка диагностирован у 3(6,6%) из 45 больных. СРК с диареей у 7 (15,5%). Нарушение биоценоза кишечника имело место у 24 (53,3%) из 45 больных основной группы. Давность заболевания была от 1 года до 10 лет. Возраст больных — от 18 до 55 лет. Мужчин было 29, женщин 16.

Контрольную группу составили 45 больных, из них 40 пациентов (88,8%) с хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы легкой степени, нарушение биоценоза кишечника имело место у 25 (55,5%) пациентов.

Для характеристики обследованных больных проводилось изучение клинической картины заболевания, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования при поступлении, а также на 20 и на 30 день наблюдения.

При поступлении у больных основной и контрольной группы выявлены диспепсические явления разной степени выраженности — чувство тяжести и дискомфорта в животе, вздутие, урчание, послабление стула/выделение неоформленного стула отмечали 38 (84,4%) пациентов основной и 40 (88,8%) пациентов контрольной группы. Выраженность основных клинических симптомов заболевания оценивалась как умеренная в 53,3% и незначительная – в 46,7% случаев в основной и в 43,3% и в 56,7% случаев в контрольной группах соответственно (табл. 1).

Таблица 1.

Клинические проявления у больных с синдромом мальабсорбции до лечения

В общем анализе крови отмечалось снижение уровня гемоглобина до нижней границы нормы у 37 пациентов основной группы (115±3,2 г/л), а также снижение уровня общего белка сыворотки крови до 61±2,5г/л (за счет альбуминовой фракции) в 75% случаев.

Уровень билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, мочевины и креатинина не были изменены у больных всех групп как до, так и после лечения.

По данным копрологического исследования стеаторея за счет нейтрального жира, жирных кислот и мыл отмечалась до лечения у 31 (68,8%) больного основной группы и у 40 (88,8%) — контрольной группы. До лечения у 12 больных (у 6 больных основной группы и у 7 больных контрольной группы) в кале обнаруживали умеренное количество мышечных волокон и неперевариваемой клетчатки; у 8 больных (4 пациента в основной группе и 4 пациента в контрольной группе) обнаруживали слизь, у остальных больных патологических изменений в копрограмме выявлено не было.

У обследованных больных основной и контрольной групп исходно установлен дисбиоз кишечника 1-2 степени с дефицитом облигатной флоры (бифидо- и лактобактерий), изменением состава сопутствующей флоры и наличием условно-патогенной флоры: грибов рода Кандида (³10³), энтеробактера (³10⁴), гемолизирующей кишечной палочки. У большинства больных выявлены 2-х — 4-х компонентные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели бактериологического исследования кала у больных с синдромом мальабсорбции до лечения

При проведении теста на кишечную проницаемость (тест маннитол/лактулоза) у 29 пациентов (64,4%) основной группы до лечения отмечалось увеличение показателя (тест маннитол/лактулоза) до 0,07±0,03 (при норме 0,04).

Контроль за изменением динамики клинической картины и биохимических показателей проводили до и после лечения.

Уже на 20 день лечения в основной и контрольной группе наблюдалась положительная динамика клинических проявлений заболевания.

На фоне проводимого лечения отмечалось значительное уменьшение диспепсических проявлений в основной и контрольной группах, оставались они к концу курса лечения у 5 больных (11,1%) основной и у 6 (13,3%) больных контрольной группы. У большинства больных исчезли астенические проявления (раздражительность, общая слабость, нарушение сна и т.д.), у всех больных основной группы в результате лечения нормализовался аппетит. Вздутие живота было устранено или значительно уменьшилось у большинства больных основной и контрольной групп.

Под влиянием лечения в основной группе наблюдалась нормализация частоты и консистенции стула (нормализовался стул до оформленного). По данным копрологического исследования у 31 (68,8%%) больного, у которых до лечения была незначительная стеаторея, после курса лечения стеаторея не была выявлена. У больных контрольной группы также отмечалась нормализация частоты стула, но по данным копрограммы у 5 (11,1%) больного сохранялась незначительная стеаторея.

Курс лечения у больных основной группы привел к нормализации не только клинических проявлений заболевания, но и нормализации показателей гемоглобина, увеличению общего белка сыворотки крови за счет уровня альбумина, уменьшению показателей кишечной проницаемости.

К концу курса лечения нормализовались показатели гемоглобина до 124±5,1г/л, общего белка до 69±5,1 г/л за счет альбуминовой фракции у пациентов основной группы. Отмечалась нормализация показателя теста на кишечную проницаемость (тест маннитол/лактулоза) у 25 пациентов (55,5%) основной группы (0,04±0,02).

Таблица 3.

Динамика лабораторных показателей крови

Примечание:

p1>0,05, p1<0,05– достоверность по сравнению со здоровыми

p2<0,05, p2<0,05– достоверность после лечения

Анализ результатов проведенных исследований позволили сделать следующие выводы:

· Мориамин форте (капсулы) показал клиническую эффективность в комплексном лечении при устранении симптомов мальабсорбции у пациентов с патологией органов ЖКТ,

· Мориамин форте (капсулы) способствует улучшению показателей белкового обмена, обеспечивает организм структурным материалом с целью повышения реактивности иммунокомпетентных органов и клеток, а также скорейшей регенерации слизистой оболочки кишечника,

· Мориамин форте (капсулы) — препарат хорошо переносится и удобен в применении.

Литература:

1. Справочник по лабораторной диагностике СИНЭВО/ Под ред. Небыльцовой О.В. – К.: ООО «Доктор-Медиа», 2013. – 644 с.

2. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание/под ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 480с.

3. Дієтологія: підручник / Н.В.Харченко, Г.А.Анохіна та ін. – Київ-К-д: Вид-во «Меридіан», 2011. – 528с.

4. Передерий В.Г., Ткач. С.М. Практическая гастроентерология: руководство для врачей. – Винница: СПД Каштелянов А.И., 2011. – 776с.: ил.

5. Диетология. 4-е изд. / Под ред. А.Ю.Барановского. – СПб: Питер, 2012. – 1024с.: ил.

6. Маев И.В., Самсонов А.А., Плотникова Е.Ю. Лактулоза как важный компонент диагностики и терапии синдрома избыточного бактериального роста тонкой кишки и ассоциированной патологии органов пищеварения/ Ж-л Фарматека 15 (209), 2010. – С. 54-61.

7. Нутриционная поддержка в гастроэнтерологии / Под редакцией проф. Л.Н.Костюченко. М.: Издательство БИНОМ, 2012. – 496с., илл.

8. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации / Под ред.. В.Т.Ивашкина. – 2-е изд., испр. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 208с.

9. Секреты гастроэнтерологии. Пер. С англ.. М.: «Издательство Бином», 2005. — 928с., ил.

10. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Хронические болезни кишечника: Монография. – СПб.: Издательство ДЕАН, 2002. – 320с.

11. Korponay-Szabó IR, Sulkanen S, Halttunen T et al. Tissue transglutaminase is the target in both rodent and primate tissues for celiac disease-specific autoantibodies. J. Pediatr. Gastroenterol. Nut. 31(5), 520–527 (2000).

12. Belkin AM. Extracellular TG2: emerging functions and regulation. FEBS J. 278(24), 4704–4716 (2011).

13. Akimov SS, Krylov D, Fleischman LF, Belkin AM. Tissue transglutaminase is an integrin-binding adhesion coreceptor for fibronectin. J. Cell Biol. 148(4), 825–838 (2000).

14. Telci D, Wang Z, Li X et al. Fibronectin-tissue transglutaminase matrix rescues RGD-impaired cell adhesion through syndecan-4 and β1 integrin co-signaling. J. Biol. Chem. 283(30), 20937–20947 (2008).

15. Fitzsimmons D, Kahl S, Butturini G, et al. Symptoms and quality of life in chronic pancreatitis assessed by structured interview and the EORTC QLQ-C30 and QLQ-PAN26. Am J Gastroenterol. 2005;100:918-926.